Home
Behandeling
Team
Praktijk
Contact
Nieuwe patient
Home
Behandeling
Team
Praktijk
Contact
Nieuwe patient
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Om de kwaliteit van de zorgen hoog te houden, hanteren wij een tijdelijke patiëntenstop. Alleen op deze manier kan er voldoende zorg en aandacht besteed worden aan de reeds opgestarte patiënten.
U kunt zich inschrijven op de wachtlijst via onderstaand formulier. Van zodra er meer ruimte is, wordt u opgebeld. Hou er rekening mee dat een orthodontische behandeling vóór de leeftijd van 15 jaar (of vóór de leeftijd van 9 jaar bij vroege orthodontie) opgestart moet worden om van een terugbetaling te genieten.
Wij kunnen u niet garanderen dat, door in te schrijven op de wachtlijst, u vóór deze leeftijd gecontacteerd zult worden.
Naam
*
Voornaam
*
Rijksregisternummer
*
Telefoon
*
Email
*
Naam van uw tandarts of tandartsenpraktijk
*
Voornaam zus ons
Naam en voornaam van broer, zus of ouder die op dit moment bij ons in behandeling is of is geweest (indien van toepassing)
Welke type behandeling heeft uw voorkeur
*
pre-orthodontische behandeling (jonger dan 9 jaar)
Via vaste apparatuur (blokjes)
Via invisalign (onzichtbare beugels)
Geen voorkeur
Indien u nog andere informatie heeft die van belang kan zijn, kan u deze hieronder noteren
Verstuur